A Justiça tem sido a última esperança para garantir medicamentos e tratamentos essenciais, mas o caminho é lento e a dor se prolonga, apontam dados de tribunais brasileiros.

No Brasil, o direito à saúde é garantido pela Constituição, mas a realidade dos pacientes, especialmente aqueles com doenças raras, muitas vezes colide com a negativa de cobertura de planos de saúde. Essa lacuna tem levado um número crescente de pessoas ao Poder Judiciário em busca de tratamentos vitais que não chegam a tempo.

Um estudo conduzido por Rodrigo Martos de Morais analisou 40 acórdãos do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) entre 2019 e 2020, focando na recusa de cobertura de medicamentos órfãos. Os resultados revelam um cenário complexo: embora a Justiça frequentemente dê razão aos pacientes, a via judicial é percorrida após um longo e doloroso processo de negativa.

A judicialização da saúde, nesse contexto, surge não como a causa, mas como um sintoma de falhas profundas no sistema. Milhares de famílias se veem obrigadas a litigar para ter acesso a direitos fundamentais, transformando tribunais na “última trincheira da dignidade”, como define a pauta.

Vitória na Justiça: um alívio que, muitas vezes, demora a chegar

Os números da pesquisa no TJSP são eloquentes: em 72,5% das decisões analisadas, o tribunal reconheceu o direito do paciente ao tratamento. A base legal para essas decisões é robusta, com o Código de Defesa do Consumidor sendo aplicado em 92% dos acórdãos e o Artigo 196 da Constituição Federal, que versa sobre o direito à saúde, em 69% deles.

Princípios como a dignidade da pessoa humana, a função social do contrato e a boa-fé objetiva são constantemente invocados para proteger o consumidor-paciente. Contudo, Martos de Morais destaca que, na maioria das vezes, o paciente só busca a Justiça após a negativa inicial, o que prolonga sua dor e incerteza, colocando a vida em suspenso por uma decisão administrativa que, em muitos casos, não se sustenta legalmente.

Rol da ANS: o ponto central da discórdia nos planos de saúde

Um dos maiores nós na relação entre pacientes e operadoras de planos de saúde gira em torno do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Para as operadoras, essa lista é entendida como taxativa, ou seja, só o que está nela é de cobertura obrigatória. Já para a maioria dos juízes, a interpretação é diferente: o rol é exemplificativo, servindo como uma referência e não como um limite intransponível, especialmente quando a vida do paciente está em jogo e há comprovação científica da necessidade do tratamento.

Essa divergência hermenêutica expõe duas visões opostas sobre a natureza do contrato de plano de saúde. De um lado, a perspectiva que o reduz a um mero negócio privado, focado no equilíbrio econômico-financeiro. Do outro, a visão que o reconhece como um instrumento para a garantia de um direito fundamental, com o objetivo primordial de oferecer assistência efetiva ao beneficiário. O TJSP, segundo o estudo, claramente pende para a segunda percepção, operando o que se conhece como “constitucionalização do direito contratual”.

O alto custo de medicamentos órfãos não intimida o Judiciário

Medicamentos órfãos, destinados ao tratamento de doenças raras, são conhecidos por seu custo elevadíssimo, que pode ultrapassar R$ 1 milhão por tratamento. As operadoras frequentemente argumentam que o fornecimento irrestrito desses fármacos comprometeria o equilíbrio atuarial do sistema, afetando a coletividade dos segurados.

A pesquisa de Rodrigo Martos de Morais, no entanto, mostra que mesmo diante de valores tão altos, a taxa de procedência das ações atinge 85% quando o tratamento custa mais de R$ 1 milhão. Isso demonstra que o Judiciário não se intimida pelo preço, ponderando os argumentos, mas, no limite, fazendo prevalecer o valor da vida. A teoria do mínimo existencial é um freio à lógica puramente econômica, reafirmando que a saúde é uma prestação essencial e irrenunciável.

A prova técnica tem um peso decisivo nessas ações. Laudos médicos robustos, pareceres fundamentados e evidências científicas sólidas foram determinantes para o convencimento dos desembargadores. Isso sublinha a necessidade de que os pacientes que buscam a Justiça estejam bem instruídos, com prescrição médica, diagnóstico e indicação terapêutica rigorosamente documentados.

Avanços e desafios: o cenário pós-Lei 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF

Após o período analisado na pesquisa do TJSP, o cenário jurídico brasileiro viu avanços significativos. A Lei nº 14.454/2022, promulgada em 2022, consolidou a natureza exemplificativa do rol da ANS, alinhando-se ao entendimento que já predominava no tribunal paulista. Contudo, em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento da ADI 7.265, embora tenha confirmado a constitucionalidade da norma, impôs critérios mais rigorosos.

A cobertura extra rol só pode ser exigida com o preenchimento cumulativo de cinco requisitos técnicos objetivos. Essa decisão do STF molda o panorama atual e futuro da judicialização da saúde. Dados mais recentes do Conselho Nacional de Justiça (CNJ, 2024), em parceria com o PNUD (2025), indicam que, em 2023, o Judiciário movimentou cerca de 570 mil casos novos relacionados à saúde, sendo 41% deles na saúde suplementar. Nacionalmente, 69% dos pedidos envolvem medicamentos ou tratamentos, e metade desses se refere a tecnologias fora do rol da ANS.

A judicialização da saúde, portanto, continua sendo um caminho necessário diante das falhas do sistema, que frequentemente empurram pacientes para os tribunais com negativas genéricas e infundadas. A jurisprudência tem cumprido um papel civilizatório, mas o futuro exige uma regulação técnica mais responsiva, transparência e diálogo para que o contrato de plano de saúde cumpra sua finalidade maior: preservar a vida.

Perguntas Frequentes

O que é a judicialização da saúde para doenças raras?

A judicialização da saúde ocorre quando pacientes com doenças raras buscam o Poder Judiciário para garantir o acesso a medicamentos ou tratamentos negados pelos planos de saúde, geralmente por serem de alto custo ou não estarem previstos no rol da ANS.

Qual a diferença entre o rol taxativo e exemplificativo da ANS?

Para as operadoras, o rol da ANS é taxativo, ou seja, só cobrem o que está na lista. Para a Justiça, ele é majoritariamente exemplificativo, servindo como referência, mas permitindo a cobertura de tratamentos fora da lista em casos de necessidade e comprovação científica.

O alto custo de medicamentos afeta as decisões judiciais para doenças raras?

Embora medicamentos para doenças raras sejam caros (podendo superar R$ 1 milhão), a Justiça não se intimida pelo preço. A pesquisa mostrou que a taxa de sucesso dos pacientes nessas ações é de 85%, prevalecendo o direito à vida sobre a lógica econômica.

O que mudou com a Lei nº 14.454/2022 e a ADI 7.265 do STF?

A Lei nº 14.454/2022 consolidou a natureza exemplificativa do rol da ANS. Posteriormente, a ADI 7.265, julgada pelo STF em setembro de 2025, confirmou essa constitucionalidade, mas impôs a necessidade de preencher cumulativamente cinco requisitos técnicos objetivos para a cobertura de tratamentos fora do rol.

Quais os requisitos para exigir a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS?

Após a decisão do STF na ADI 7.265, a cobertura extra rol só pode ser exigida mediante o preenchimento cumulativo de cinco requisitos técnicos objetivos, que devem ser comprovados por laudos médicos robustos e evidências científicas.