Novas diretrizes da saúde revisam uso de levotiroxina e rastreamento para milhares de futuras mães no Brasil

As gestantes com anticorpos positivos para tireoide (anti-TPO) e funcionamento normal da glândula não precisarão mais usar medicamentos hormonais preventivos. Essa é uma das principais mudanças trazidas pelas novas diretrizes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) e da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo).

A revisão, que chega quase uma década após as recomendações anteriores, em 2017, baseia-se em três grandes estudos recentes. Essas pesquisas comprovaram que o tratamento preventivo nesses casos não oferece benefícios significativos, como a redução dos riscos de abortamento ou parto prematuro.

As orientações atualizadas trazem outras importantes modificações que impactam o diagnóstico, o tratamento e os cuidados com a tireoide durante a gestação, buscando uma abordagem mais individualizada e eficaz para a saúde da mãe e do bebê.

Menos Remédios: O Fim do Tratamento Preventivo

Pelo novo posicionamento brasileiro, gestantes que apresentam anticorpos contra a tireoide positivos (Anti-TPO), mas cujos hormônios (TSH e T4 livre) estão em níveis normais – ou seja, com a tireoide funcionando regularmente – não devem receber a levotiroxina, que é a versão sintética do hormônio, como tratamento preventivo.

Apesar de não ser medicada preventivamente, a atividade da glândula continuará sendo cuidadosamente monitorada ao longo da gestação. Estudos clínicos indicam que, nesses casos, existe um risco maior para o desenvolvimento do hipotireoidismo no decorrer da gravidez.

Cleo Mesa Júnior, subcoordenador do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, esclarece a decisão. “Se os TSH e o T4 livre estão normais, a mulher é considerada eutireoidiana e não há benefício comprovado em usar levotiroxina, apenas pela gestante ter o anticorpo positivo”, afirma o especialista.

Para as mulheres que já conviviam com o hipotireoidismo antes de engravidar, a orientação permanece a mesma: aumentar a dose habitual do hormônio em cerca de 30% assim que a gravidez for confirmada.

Rastreamento da Tireoide: Abordagem Brasileira Única

O Brasil manterá sua estratégia de rastreamento precoce de todas as gestantes desde o início da gravidez. O objetivo é identificar quem realmente necessita de tratamento, garantindo que nenhum caso passe despercebido.

Essa abordagem difere da nova diretriz da Associação Americana da Tireoide (ATA), que sugere o rastreamento seletivo, priorizando apenas mulheres com fatores de risco específicos. A decisão brasileira de rastrear todas as gestantes é, inclusive, considerada controversa internacionalmente.

Cleo Mesa Júnior aponta a razão para a divergência: “O rastreamento seletivo pode deixar de identificar algumas mulheres que apresentam alteração da tireoide, mas não possuem os fatores de risco considerados na triagem.” A medida brasileira visa diagnosticar a doença de forma abrangente e evitar o excesso de medicação desnecessária, tratando apenas quem precisa.

Hipotireoidismo Subclínico: Tratamento Focado no Primeiro Trimestre

Outra mudança importante se refere ao hipotireoidismo subclínico, uma condição em que o hormônio TSH está elevado, mas o T4 livre – que atua na regulação metabólica – permanece dentro dos níveis normais.

Agora, o tratamento para TSH entre 4,0 e 10 mUI/L fica concentrado no primeiro trimestre da gestação. Especialistas defendem que até a 12ª semana de gravidez é o período crucial, pois o desenvolvimento fetal depende mais intensamente do hormônio tireoidiano materno.

Caso o problema seja identificado somente no segundo ou terceiro trimestre, a orientação é apenas acompanhar a função tireoidiana, sem iniciar a levotiroxina, salvo se o TSH for superior a 10 mUI/L. Cleo Mesa Júnior explica que “não há evidência científica clara de benefício em iniciar o tratamento hormonal de rotina” nesses estágios mais avançados.

“Isso não significa deixar de tratar o hipotireoidismo fraco ou alterações importantes. A decisão deve considerar o nível do TSH, o T4 livre, e o momento da gestação”, complementa Mesa Júnior. Diferentemente da diretriz internacional, as sociedades médicas brasileiras recomendam não aguardar o período de uma a três semanas para repetir o exame de TSH antes de iniciar a terapia, argumentando que “em um sistema em que nem sempre é possível garantir retorno rápido, esperar pode significar perder a janela de oportunidade para o tratamento”.

Novos Critérios de Risco e Suplementação de Iodo

Quando não for possível testar todas as gestantes, a nova diretriz prioriza o rastreamento de alterações na tireoide em mulheres com maior risco, usando critérios mais específicos.

Continuam sendo considerados fatores de risco: histórico de hipo ou hipertireoidismo, cirurgia ou tratamento prévio da tireoide, doenças autoimunes como diabetes tipo 1, histórico familiar de doença tireoidiana, dois ou mais abortamentos e uso de medicamentos que interfiram na glândula.

Por outro lado, a idade materna, a obesidade e o número de gestações anteriores deixam de ser considerados fatores de risco isolados. A SBEM esclarece que esses critérios anteriores eram “muito frequentes na população e, portanto, têm baixo poder para selecionar adequadamente quem deve ser investigada”.

Sobre a suplementação de iodo, micronutriente vital para a produção de hormônios da tireoide, a Associação Americana da Tireoide orienta garantir a ingestão adequada, inclusive antes da concepção. No entanto, o Brasil não recomenda a suplementação universal para todas as gestantes.

A suplementação deve ser individualizada, focada em mulheres com maior risco de ingestão insuficiente, como aquelas com dietas muito restritivas, veganas, baixo consumo de sal iodado ou situações de má absorção. Nesses casos, pode-se considerar suplementação de 100 a 150 µg de iodo por dia.

Perguntas Frequentes

Quem não deve mais usar levotiroxina na gravidez?

Gestantes com anticorpos contra a tireoide positivos (anti-TPO) e que apresentam funcionamento normal da glândula não devem mais usar a levotiroxina preventivamente, conforme as novas diretrizes da SBEM e Febrasgo.

Qual a diferença no rastreamento da tireoide entre Brasil e EUA?

Enquanto o Brasil mantém o rastreamento precoce de todas as gestantes, a Associação Americana da Tireoide (ATA) sugere um rastreamento seletivo, apenas em mulheres com fatores de risco, uma abordagem considerada controversa por especialistas brasileiros.

O que muda no tratamento do hipotireoidismo subclínico em gestantes?

O tratamento para hipotireoidismo subclínico (TSH entre 4,0 e 10 mUI/L) deve ser iniciado preferencialmente no primeiro trimestre. No segundo ou terceiro trimestres, a orientação é apenas monitorar, a menos que o TSH ultrapasse 10 mUI/L.

Gestantes precisam tomar suplemento de iodo no Brasil?

Não há recomendação para suplementação universal de iodo no Brasil. A decisão é individualizada para gestantes com maior risco de ingestão insuficiente, como as que seguem dietas restritivas ou consomem pouco sal iodado.